Разработанное век назад учение об этапном лечении стало основой современной системы медицинского обеспечения войск

Первая мировая по своей кровопролитности и продолжительности превзошла все войны XIX столетия вместе взятые. Это обусловило резкое увеличение боевых потерь. К сожалению, у нас богатый опыт той войны до сих пор исследован крайне мало в отличие от стран Западной Европы и США. Архивные материалы почти полностью утеряны. А ведь российская военная медицина вступала в XX век, имея серьезные достижения.

К началу нового столетия в России сформировалась децентрализованная многоведомственная система медицинского обслуживания. Им наряду с государственным здравоохранением занимались земские и городские самоуправления, частные и общественные организации, благотворительные учреждения. Существовали фабрично-заводская, военная, морская, страховая, тюремная и другие формы врачебной помощи.

“ Вынос с поля боя пострадавших при газовой атаке, их спасение казались невыполнимы. Любые попытки приводили к гибели санитаров ”

В 1908–1915 годах должность председателя Медицинского совета занимал почетный лейб-хирург, выдающийся акушер-гинеколог, академик Императорской военно-медицинской академии (ИВМА) Георгий Ермолаевич Рейн. Он предложил учредить в России Главное управление здравоохранения. Проект Рейна встретил сопротивление со стороны Пироговского общества и многих деятелей земской медицины. Однако благодаря покровительству Николая II Рейн добился решения о выделении с сентября 1916 года системы здравоохранения в особое ведомство.

Государственная дума настояла на отмене решения императора, и в феврале 1917-го академик отозвал свой законопроект. Тем не менее де-факто с сентября 1916 года Георгий Рейн был первым и единственным министром здравоохранения в дореволюционной России. Как известно, большевики через полгода после Октябрьской революции начали строительство советского здравоохранения также с учреждения соответствующего наркомата.

За первый год войны только офицерские потери русской армии составили 60 тысяч человек, в результате из 40 тысяч довоенных кадров к этому времени не осталось почти никого. В сентябре 1915-го редкие фронтовые полки (по три тысячи солдат) имели больше 12 офицеров. В предвидении больших потерь и труднейших задач, поставленных войной перед медицинской службой, принимается решение об учреждении единого органа управления. 3 (16) сентября 1914 года приказом № 568 по военному ведомству создается Управление верховного начальника санитарной и эвакуационной части во главе с членом Государственного совета генерал-адъютантом принцем Александром Петровичем Ольденбургским, наделенным самыми широкими правами и полномочиями. В приказе говорилось: «Верховный начальник санитарной и эвакуационной части есть высший начальник всех органов, организаций, обществ и лиц санитарной и эвакуационной службы как на театре военных действий, так и во внутреннем районе империи… Своей особой объединяет все виды санитарной и эвакуационной деятельности в государстве. Повеления его, касающиеся этой деятельности, исполняются всеми без изъятия должностными лицами всех ведомств и всем населением как высочайшие…»

Такие полномочия принца Ольденбургского при условии их полной реализации обеспечивали абсолютное единство управления военной медициной, что было беспрецедентным явлением. Находясь на театре военных действий, Александр Петрович подчинялся Верховному главнокомандующему, а за пределами ТВД – непосредственно императору. 20 сентября (3 октября) 1914 года приказом Верховного главнокомандующего № 59 при штабах армий сформированы санитарные отделы, начальники которых непосредственно подчинялись начштаба армии, а по специальности – начальнику санитарной части армий фронта.

Вступив в исполнение своих обязанностей, верховный начальник российской военной медицины лично ознакомился с постановкой дела на местах, совершив объезд фронта, тылового района и крупнейших центров внутреннего района, расположенных на путях эвакуации. Принц Ольденбургский докладывал царю в своем отчете 3 (16) сентября 1915 года: «Впечатление от первых объездов получилось неблагоприятное. При весьма сложной организации дело тормозилось главным образом отсутствием в среде начальствующих лиц должного единения… Чрезмерное многоначалие, сводившееся фактически к безначалию, формализм и склонность к межведомственным и личным трениям препятствовали установлению надлежащего взаимодействия». В связи с этим принц решил прежде всего достичь согласованных действий своего ведомства, Российского общества Красного Креста и новых общественных организаций, возникших в войну, – Всероссийского земского союза и Всероссийского союза городов.

Не являясь врачом, принц Ольденбургский при решении принципиальных вопросов опирался на своих ближайших консультантов, среди которых были хирурги Роман Романович Вреден, Николай Александрович Вельяминов, Сергей Петрович Федоров и другие видные деятели российской медицины. В аппарате верховного начальника санитарной и эвакуационной части имелся врачебный отдел, в состав которого входили опытные военврачи. По свидетельству Вельяминова, принц всегда чрезвычайно быстро реагировал на его советы по различным вопросам медицинского обеспечения войск. Он внимательно прислушивался к мнению специалистов, обобщая их рекомендации в форме приказов.

Первая помощь

Недооценка масштабов войны и боевых потерь привела к тому, что в первый год ощущался острый недостаток коечной сети для размещения огромного потока раненых и больных, эвакуируемых с фронта. К 1 (14) ноября 1915-го емкость этой сети расширилась. К концу войны количество коек в лечебных учреждениях превысило миллион и было вполне достаточным. Средний оборот койки – 70 дней.

“ С сентября 1916-го Георгий Рейн был первым и единственным министром здравоохранения в дореволюционной России ”

Коечная сеть военно-медицинского ведомства составляла лишь 43,2 процента общей емкости, а 56,8 процента приходились на долю Красного Креста и других общественных организаций. Распределение коек между театром военных действий и внутренними районами страны оказалось не совсем рациональным. Две трети были развернуты в тылу и только одна треть – на фронтах, что предопределило систему «эвакуация во что бы то ни стало», господствовавшую в течение всей войны.

Основными этапами медицинской эвакуации раненых и больных являлись:

• передовой перевязочный пункт, развертываемый средствами полкового лазарета в тылу полка, – оказание первой медицинской помощи раненым, проведение хирургических операций по жизненным показаниям, питание раненых и больных;
• главный перевязочный пункт, развертываемый перевязочным отрядом дивизии позади перевязочных пунктов возможно ближе к ним, но вне сферы огня (удаление его, как и передового перевязочного отряда, от линии фронта не регламентировалось, но обычно передовые отряды развертывались в 1,5–5 километрах от линии фронта, а главные – в 3–6 километрах от передовых перевязочных пунктов) – оказание неотложной хирургической и общеврачебной помощи, временное размещение и уход за ранеными до отправления их на следующий этап. Сортировка раненых на четыре категории: возвращаемые в строй, следующие в тыл пешком, эвакуируемые в лечебные учреждения и нетранспортабельные. Процент оперируемости раненых здесь, по данным Николая Ниловича Бурденко, колебался от 1 до 7. Владимир Андреевич Оппель и ряд других фронтовых хирургов настаивали на большем расширении оперативно-хирургической деятельности главных перевязочных пунктов. По их мнению, процент оперируемости здесь можно было поднять до 20 при усилении дивизионных перевязочных пунктов за счет передовых отрядов Красного Креста и других общественных организаций. На практике добиться этого удавалось редко;
• лазареты дивизии, два из которых развертывали в тылу для раненых и больных, не нуждавшихся в продолжительном лечении, по решению дивизионного врача и командира – лечение подающих надежду на выздоровление, хирургическая и общеврачебная помощь госпитального характера. Чаще всего они использовались для лечения легкораненых и больных;
• головной эвакуационный пункт, развертываемый на головной железнодорожной станции распоряжением начальника санитарной части армий фронта (позднее право их перемещения было дано начальникам санитарных отделов штабов армий), – организация приема и сортировка раненых и больных, эвакуация тяжелораненых и больных в тыловые эвакопункты, распределение легкораненых по лечебным учреждениям тылового района, направление инфекционных больных по указаниям начальника санитарной части армий.

Обстоятельства вынуждали формировать дополнительные этапы медицинской эвакуации:

• перевязочно-питательные пункты, организуемые в зимнее время и при значительной протяженности путей эвакуации чаще всего силами и средствами общественных организаций;
• армейские приемники, развертываемые у станций железных дорог и в узлах грунтовых путей эвакуации и в порядке «импровизации» средствами военно-медицинских и общественных лечебных учреждений в тех случаях, когда раненые и больные эвакуировались из войсковых соединений на несколько железнодорожных станций, которые не могли быть обеспечены головными эвакопунктами.

Эта общая схема организации лечения и эвакуации раненых и больных в разных армиях и фронтах при различных условиях боевой и тыловой обстановки менялась и в полной мере, как правило, не выдерживалась.

Доврачебная помощь оказывалась ротным фельдшером. Розыск раненых и вынос их с поля боя, первая помощь и доставка на перевязочные пункты возлагались на полковых и дивизионных носильщиков, число которых по штатам было вполне достаточным. В каждом полку (16 рот) их имелось 128 (по восемь в роте), в четырех полках – 512, в перевязочном отряде дивизии – 200 человек. Таким образом, в дивизии были 712 носильщиков, без учета артиллерийской бригады, где их было шесть, и два санитара в каждой батарее. Несмотря на это, своевременный и полный вынос раненых обеспечивался далеко не всегда, особенно в тяжелых боях, при неблагоприятных условиях местности и плохих метеоусловиях. В таких случаях вынос раненых нередко затягивался на несколько суток. Большие потери среди носильщиков восполнялись с трудом.

Для эвакуации раненых и больных пехотной дивизии по штату полагалось 146 двуколок (в пехотном полку – 16). В ходе войны количество штатных санитарно-транспортных средств на конной тяге было увеличено до 218, что позволило улучшить перевозку пострадавших на грунтовых путях эвакуации. Автомобильный санитарный транспорт к началу войны состоял всего из двух машин, однако к июлю 1917 года на фронтах имелось 58 войсковых автосанитарных отрядов, в которых числилось 1154 санитарные машины. Кроме того, фронты обслуживали 40 автосанитарных отрядов общественных организаций с 497 машинами. Вьючный санитарный транспорт не был предписан мобилизационным планом и его формирование началось лишь в 1915 году, когда срочно потребовалось обеспечить эвакуацию раненых и больных в горах Кавказа и Карпатах. Создано 24 вьючных санитарных транспорта (в январе 1917-го 12 из них находилось в стадии формирования).

Эвакуация раненых и больных достигла необычайно больших размеров (полные сведения об этом отсутствуют). Только с августа 1914 по декабрь 1916 года с фронта в тыловые лечебно-эвакуационные учреждения доставлены свыше пяти миллионов больных и раненых офицеров и солдат, что составляло почти 117 тысяч человек в месяц. Из числа прибывших отправлены во внутренние районы два с половиной миллиона человек (43,7 процента), не считая уехавших прямыми, транзитными поездами. В госпиталях тыловых районов находились до окончательного излечения свыше трех миллионов человек. Смертность среди солдат здесь составляла 2,4 процента у больных и 2,6 процента у раненых; смертность среди больных офицеров – 1,6 процента, среди раненых – 2,1 процента. Возвращено в строй из числа больных солдат – около 44 процентов, из раненых – 46,5 процента, из числа больных офицеров – около 68 процентов, из раненых – 54 процента.

На фронтах к февралю 1917 года кроме Кавказского функционировали 195 полевых подвижных и 411 запасных госпиталей военно-медицинского ведомства, а также 76 полевых госпиталей, 215 передовых отрядов и летучек, 242 конно-санитарных транспорта и 157 дезинфекционных отрядов РОКК и других общественных организаций. Во внутреннем районе лечебно-эвакуационная работа осуществлялась распределительными и окружными пунктами.

Для обеспечения железнодорожной эвакуации мобилизационным планом предусматривалось формирование 100 военно-санитарных поездов. Фактически в период мобилизации сформировано лишь 46, к 12 (25) сентября 1914 года имелось 57 поездов военного ведомства и 17 санитарных поездов общественных организаций. Однако уже в начале 1915-го поездов было более 300, а в декабре 1916 года их действовало около 400.

Для отправки заразных больных выделялись специальные санитарные поезда, которые выгружали инфекционных больных в заразные госпитали, развернутые в крупных городах фронтового и внутреннего районов, общей мощностью на 12 тысяч коек. Эвакуацией душевнобольных занималось РОКК, их перевозка производилась в специально оборудованных вагонах. Отделения для психических больных имелись в военных госпиталях, лечебных учреждениях общественных организаций. Нередко душевнобольные, прибывшие с фронта, направлялись и в гражданские психиатрические лечебные учреждения.

На 15 (28) сентября 1917 года на фронтах насчитывалось следующее количество штатных мест для раненых и больных: в лазаретах соединения – около 62 тысяч, в армейском районе – свыше 145 тысяч, на головных эвакуационных пунктах – более 248 тысяч, во внутреннем районе – 427 тысяч, всего – около 883 тысяч, не считая мест в командах выздоравливающих. Если принять численность действующей армии в это время за 6,5 миллиона человек, то количество штатных коек окажется вполне достаточным, потому что годовые потери действующей армии ранеными не превышали 1,2 миллиона человек.

Новые задачи и основные достижения

В 1917 году главный полевой санитарный инспектор русской армии Николай Александрович Вельяминов написал инструкции по организации помощи раненым на фронте. На опыте войны Владимир Андреевич Оппель разработал учение об этапном лечении раненых и больных на войне, ставшее отправной точкой в создании Борисом Константиновичем Леонардовым и Ефимом Ивановичем Смирновым системы этапного лечения с эвакуацией по назначению.

Оппель определял три основные задачи медицинской службы на войне: возвращение в строй возможно большего числа раненых в минимальные сроки, максимальное снижение инвалидности и сохранение работоспособности, сохранение жизни наибольшему числу раненых. Сущность этапного лечения Владимир Оппель сформулировал следующим образом: «Раненый получает такое хирургическое пособие тогда и там, где и когда в таковом пособии обнаружена надобность; раненый эвакуируется на такое расстояние от линии боя, которое наиболее выгодно для его здоровья».

Концепцию Оппеля Ефим Смирнов считал нежизненной в условиях войны. «В оппелевском определении этапного лечения, – писал Смирнов, – есть хирургия и грамотная хирургия, есть раненый, но нет ни слова о войне, о боевой обстановке, а это-то и есть основное». Этот недостаток учения Оппеля был исправлен в последующем, но суть его – тесное сочетание эвакуации с лечением, слияние их в неразрывный процесс составили основу современной системы лечебно-эвакуационного обеспечения войск.

Первая мировая выдвинула перед военной медициной ряд принципиально новых задач в связи с появлением новых средств вооруженной борьбы – боевых отравляющих веществ, авиации и танков. 18 (31) мая 1915 года на отдельных участках Северо-Западного и Западного фронтов немцы впервые применили фосген. От ядовитых газов пострадали более 65 тысяч человек (среди них оказался и писатель Михаил Зощенко). Из числа пострадавших умерли в войсковом районе свыше шести тысяч человек. По 12 наиболее крупным газовым атакам общая смертность пострадавших достигла около 20 процентов. Первоначальными средствами защиты от отравляющих газов стали костры, поднимавшие их вверх, куски материи, смоченные водой и наложенные на нос и рот. Быстро наладилось производство защитных повязок, пропитанных гипосульфитом. В июне 1915 года принц Ольденбургский сообщал: «В армию выслано уже всего около восьми миллионов повязок».

Положение медицинского состава действующей армии при первых газовых атаках было поистине отчаянным. Врачи, фельдшеры и санитары не знали мер первой помощи и не имели никаких средств защиты. Вынос пострадавших с поля боя при газовой атаке, их спасение казались практически невыполнимы. Любые попытки приводили к гибели санитаров.

Производство более совершенных средств защиты шло медленно. Промышленный комитет выбрал из нескольких образцов фильтрующий противогаз, основанный на использовании активированного угля. Первые партии этих противогазов шли на снабжение офицерского и унтер-офицерского состава, затем их получили и солдаты. В последующем отравленные выносились с поля боя дивизионными носильщиками в специальные убежища, медицинская помощь им оказывалась на полковых и главных перевязочных пунктах, в лазаретах дивизий и госпиталях. При эвакуации у пострадавших обычно меняли одежду и белье.

Санитарно-эпидемическое состояние русской армии в годы войны благодаря достаточно рациональной организации противоэпидемических мероприятий было относительно благополучным. С августа 1914 по сентябрь 1917 года в армии отмечены заболевания брюшным тифом, дизентерией, холерой, сыпным тифом, возвратным тифом и натуральной оспой. Ни одна из острозаразных болезней не приняла угрожающего характера. Россия в этой войне не знала крупных эпидемий инфекционных заболеваний ни в армии, ни среди населения. Из незаразных заболеваний наиболее распространена была цинга. За годы войны с этим диагнозом госпитализированы свыше 300 тысяч человек.

Точных сведений о боевых санитарных потерях русской армии в годы Первой мировой не имеется ввиду разноречивости отчетных данных в период стихийной мобилизации армии и Гражданской войны. На день мобилизации общая численность русской армии составляла около полутора миллионов человек. Всего до февраля 1917 года мобилизованы около 15 миллионов человек. Наличный состав действующей армии на 1 (13) сентября 1917 года определялся цифрой 6 миллионов 372 тысячи человек, сверх этого в общественных организациях, обслуживавших действующую армию, числилось 2 миллиона 678 тысяч.

Основными достижениями российской военной медицины в годы Первой мировой можно считать:

• создание подвижных хирургических отрядов, групп и других видов подвижных резервов;
• повышение хирургической активности на главных перевязочных пунктах;
• появление специализированной медицинской помощи (глазные отряды, отделения и госпитали для челюстно-лицевых ранений, лечебные заведения для легкораненых);
• быстрое развитие в действующей армии автомобильного санитарного транспорта;
• зарождение и развитие армейского звена медицинской службы с приемниками на железной дороге и в узлах грунтовых путей эвакуации;
• создание хорошо оборудованного железнодорожного санитарного транспорта;
• введение обязательных прививок против брюшного тифа и холеры, а также походной дезинфекционной камеры и оборудование лабораторий на фронтах;
• создание разветвленной сети изоляционно-пропускных и обсервационных пунктов на железнодорожных и водных путях эвакуации;
• формирование инфекционных госпиталей – заслонов на путях сообщения от распространения эпидемии;
• организацию банно-прачечного обслуживания войск на фронтах (в позиционный период войны);
• зарождение и развитие средств защиты от боевых отравляющих веществ;
• создание подвижных запасов медицинского имущества в дивизиях и корпусах;
• относительно широкое применение рентгеновских установок в полевых условиях;
• разработку учения об этапном лечении раненых и больных в условиях войны.

К сожалению, взгляды на Первую мировую войну в советский период существенно переменились. Из отечественной и справедливой она превратилась в империалистическую. В течение многих десятилетий делалось все, чтобы уничтожить в народном сознании память о ней. А между тем более четверти потерь убитыми кайзеровской Германии получены в боях с русской армией.